Den besværlige overgang!

Af Gynækolog Christine Felding, PrivatHospitalet Danmark

Kvinder, der er svært ramt af overgangsalderen gener, står ofte over for et svært valg: Skal man vælge at tage hormonbehandling eller ej?

Man hører ofte, om hvilke alvorlige bivirkninger der er ved brugen af hormoner. Men der kan også være nogle fordele. Desuden findes der også gode alternative præparater. Formålet med denne artikel er, at opstille hvilke muligheder der findes. Valget er naturligvis op til dig selv.   

Hvad er overgangsalderen?
Overgangsalderen kaldes også menopausen eller klimakteriet. Den indtræffer som regel mellem 45- og 55-års alderen. Selve menopausen, som betyder tidspunktet for den sidste menstruation, er for danske kvinder i gennemsnit omkring 51 år.

Egentlig ved man jo først efter et stykke tid, at det netop var den sidste menstruation, og man har vedtaget, at der skal gå et år uden menstruation, før man kan sige, at det er forbi.

I begyndelsen af overgangsalderen er menstruationerne tit lidt uregelmæssige, og dette skyldes, at æggene i æggestokkene er ved at slippe op, og ægløsningen derfor ikke fungerer helt som før. Man danner derfor heller ikke det ene kønshormon – progesteron – på normal vis.

Det andet kvindelige køns-hormon – østrogen – dannes først i normal mængde, men efterhånden slipper det også op.

Symptomer på overgangsalder
I forbindelse med overgangsalderen holder æggestokkene som nævnt op med at producere østrogen. Dette har forskellig indvirkning på kroppens væv og funktioner. Mange kvinder (men ikke alle) i overgangsalderen, får forskellige symptomer eller gener.

Man  kan dele generne op i 2 grupper: Dem, der sikkert skyldes hormonmangel og dem, der ikke sikkert skyldes hormonmangel, men som alligevel tit ses i samme periode.

Alt i alt har ca. 1/4 af alle kvinder i overgangsalderen gener af en eller anden art og nogle er langt mere plagede end andre. 50 % af disse kvinder har gener i mere end 5 år. De fleste er generede af hedestigninger, svedeture og blødnings-forstyrrelser.

”Lokale problemer”
Ved lokale problemer menes gener i selve underlivet, f.eks. tørre slimhinder, blærebetændelse og inkontinens.

Hvis man betragter skede-slimhinden i mikroskopet hos yngre og ældre kvinder, kan man se den enorme forskel i tykkelsen. Uden hormonpåvirkning bliver slimhinden tynd, sart og tør og til tider letblødende. Man taler om ”sandpapirsfornemmelse”.

Det samme gælder slimhinden i livmoderen og urinrøret.Det er nemt at forstå, at det kan være svært at holde på vandet, når man ser hvordan slimhinden i urinrøret forandrer sig. Ældre kvinder lider derfor langt mere af såkaldt urgeinkontinens (trængningsinkontinens) og blærebetændelse end yngre.

”Knoglerne”
I normale knogler er der balance mellem nedbrydning og genopbygning. Denne proces foregår gennem hele livet. Hvis man lider af knogleskørhed – ”osteoporose” , som man også kalder kvindernes folkesygdom, er balancen rykket, så nedbrydningen går hurtigere end genopbygningen. Dette resulterer i at knoglerne bliver skrøbeligere og får nemmere ved at brække.

Normalt aftager knoglemassen med 1-3% om året efter menstruationens ophør, men ved osteoporose går det hurtigere. De hyppigste steder for knoglebrud er håndleddet, hofteleddet og sammenfald af ryghvirvlerne. Det sidste medfører, at kvinden skrumper og kommer til at gå foroverbøjet. (Dronning Ingrid var et trist eksempel på svær osteoporose).

Nogle kvinder har forøget risiko for at få knogleskørhed: Det drejer sig om kvinder, hvor sygdommen findes i familien, som er spinkle og som er storrygere. Også kvinder som er kommet tidligt i overgangsalderen, evt. fordi de har fået fjernet æggestokkene eller kvinder, som har været langvarigt syge, måske sengeliggende og som derfor ikke har fået motion. Behandling af astma med binyrebarkhormon (f,eks, PrednisonR) virker også fremmende for osteoporose.

Man regner med, at der i Danmark findes over 300.000 personer med osteoporose (hvoraf langt størsteparten er kvinder) og man ved, at 40 % af alle kvinder over 70 år vil få et knoglebrud p.g.a. knogleskørhed.

”Hjerte-karsygdomme”
Denne betegnelse står for f.eks. blodprop i hjerte og hjerne, samt forhøjet blodtryk, men ikke sygdomme i andre dele af karsystemet (i venerne), f.eks. blodprop i ben eller lunger.

Yngre kvinder er godt beskyttede mod hjerte-karsygdomme, p.g.a. deres østrogenproduktion. Man ved, at lige så snart kvinderne når overgangsalderen, bliver hyp-pigheden af hjerte-karsygdomme hurtigt lige så stor som hos mændene, og kvinder, der kommer tidligt i overgangsalder, får hurtigere hjerte-karsygdomme end dem, der bliver ved med at have menstruation.

En af mange årsager til dette forhold er, at blodets cholesterolindhold stiger kraftigt efter overgangsalderen.

Der er ingen tvivl om, at hjerte-karsygdomme er årsagen til de fleste dødsfald hos kvinder efter overgangsalderen; langt flere end f.eks. kræftsygdomme.

Man mener dog ikke, at hormonbehandling kan forebygge eller behandle hjerte-kar-sygdomme.

Huden
Også i huden sker der ændringer, når hormonerne slipper op, huden ”ældes” og der kommer flere rynker. Det skyldes at kollagen-indholdet mindsker og det gør huden mindre smidig og elastisk.

Hvem skal have hormonbehandling?
Nogle vil mene, at alle kvinder, som har et eller flere af de nævnte symptomer/gener, i hvert fald bør tilbydes en eller anden form for hormonbehandling.

Hvilken form for behandling der er den rigtige for den enkelte kvinde, må hun diskutere, enten med sin praktiserende læge eller sin gynækolog.

Der findes en mængde forskellige måder at give hormoner på. Til ”generel” behandling findes tabletter, plastre, gel og næsespray. Til ”lokal” behandling i skeden findes stikpiller, tabletter, creme og en lille ring, man kan sætte op.

P.t. findes ca. 30 forskellige præparater, som enten indeholder det ene kvindelige kønshormon – østrogen eller begge hormoner, altså både østrogen og gestagen. Gestagen svarer til det hormon, som æggestokkene laver efter ægløsning (progesteron). Gestagen findes også alene i tabletter eller i en hormonspiral.

Helt kort kan man sige, at kvinder som har fået livmoderen fjernet, kan nøjes med det ene hormon – østrogen, medens kvinder, der har livmoderen i behold, skal have såvel østrogen som gestagen. Dette skyldes risikoen for udvikling af kræft i livmoderen, hvis østrogen gives alene i længere tid. Østrogen kan dog gives alene som lokalbehandling i skeden. Det er specielt hensigtsmæssigt hvis problemet er ”lokalt”, f.eks. tørre slimhinder, blærebetændelse eller inkontinens.

Kvinder, der ryger, har et specielt problem, og da omkring halvdelen af kvinder i overgangsalderen er rygere, er det vigtigt at oplyse lægen om det. Hos rygere omdannes nemlig det meste af det hormon, som gives som tabletter til ikke-aktivt stof i leveren. Der vil derfor ikke være effekt mod f.eks. knogleafkalkning. Rygere kan derfor med fordel bruge østrogen som optages direkte gennem huden (og dermed undgår passage i leveren), f.eks. plaster eller gelé eller næsespray.

Hvorvidt man skal have en behandling, som giver menstruation eller ej, afhænger lidt af hvor mange år man er fra sin egen menopause. Er det ca. 1- 2 år siden man selv havde menstruation, kan man få en blødningsfri behandling, ellers må man i en periode finde sig i en blødning hver eller hver anden måned.

Fordele ved hormonbehandling
Før man beslutter sig for hormonbehandling, er det vigtigt at opveje fordele og ulemper mod hinanden.

Fordele ved hormonbehandling:
• Fjerner hedestigninger og svedeture
• Normaliserer slimhinderne i skede og urinveje
• Hjælper på vandladningssymptomer
• Forhindrer knoglenedbrydningen
• Forsinker Alzheimers sygdom
• Forebygger kræft i tyktarmen
• Øger livskvaliteten

Hvis man vælger hormonbehandling, bør man gå til læge jævnligt; første gang efter 3 måneder, derefter ca. en gang om året. Følger man de anbefalede kontroller, vil svulster, såvel godartede som ondartede, opdages tidligt. I nogle amter bliver kvinder i 50’erne indkaldt til mammografi, andre må selv bede deres læge om at blive henvist, eller selv opsøge en røntgenklinik.

Helst skal der foretages såvel mammografi som ultralydscanning af brysterne.

Ulemper ved hormonbehandling
De fleste problemer viser sig i løbet af de første 3 måneder, efter start på behandlingen.

Den hyppigste gene er blødningsforstyrrelser, som skyldes at kroppen skal findes sig tilrette med ”påvirkningen udefra”. Man bør selvfølgelig udelukke andre årsager til blødning, f.eks. fibromer, polypper, betændelse, en glemt spiral, sår på livmoderhalsen samt kræft i underlivet.

Nogle klager i begyndelsen over hovedpine og vægtstigning, begge dele plejer at forsvinde hurtigt.

Endelig ses en let forøget forekomst af blodprop i benet – ca. et tilfælde pr. 5000 kvinder/år.

Efter de nyeste resultater anbefales, at man forsøger at holde op med hormoner efter 4-5 år.  Går det ikke, prøver man at få kvinderne ned på så lav dosering som muligt og helst som blødningsfri behandling eller endnu bedre ren østrogen i kombination med hormonspiral.

Kræft hos kvinder
De hyppigste former for kræft hos kvinder er brystkræft, lungekræft, livmoderhalskræft og tyktarmskræft.

De eneste to former for kræft, som man forbinder med hormonbehandling er brystkræft og kræft i livmoderen (ikke at forveksle med livmoderhalskræft, som ikke er hormonpåvirkelig). Se dog også senere vedr. kræft i tyktarmen.

Kræft i livmoderhulen kan opstå, hvis man f.eks. gennem flere år har fået ren østrogenbehandling, uden gestagentilskud. Den gør som regel opmærksom på sig selv, med en større eller mindre blødning fra skeden. En gynækolog kan foretage en ultralydscanning ved at kigge på slimhinden i livmoderen. Hvis denne er for tyk, eller på anden måde giver mistanke om sygdom, foretages som oftest en udsugning eller en udskrabning. Det udhentede væv bliver undersøgt i mikroskop, hvorefter diagnosen stilles endeligt.

Mange bliver helbredt ved at få fjernet livmoder, æggeledere og æggestokke. Ca. 650 kvinder får hvert år stillet diagnosen – livmoderkræft – i Danmark.

Med brystkræft forholder det sig således, at enhver kvinde i forvejen har en 8-9 % risiko for at få stillet diagnosen. Under behandling med hormonpiller i mere end 10 år forøges risikoen en smule, til 10-11 %. Ca. 4.000 danske kvinder rammes hvert år af brystkræft.

Hvis man får brystkræft, medens man er i hormonbehandling, er svulsten som regel mindre ondartet, og som regel bliver den også opdaget tidligere, fordi man i forvejen går mere til læge.

For begge kræftformer gælder, at man også kan rammes af dem uden nogen form for hormon-behandling; brystkræft kan endda ses hos mænd.

Alle ondartede svulster i brystet som fjernes, bliver undersøgt om de er hormon-afhængige eller ej. Udfra det-te kan kvinden vejledes, om hun fortsat må få hormoner eller ej.

Der er flere faktorer som påvirker risikoen for brystkræft; brystkræft i nær familie, fed-me, natarbejde og alkohol f.eks., medens daglig motion og fiberrig kost mindsker risikoen.

Yderligere en form for kræft er hormonpåvirkelig – tyktarmskræft – her virker hormoner modsat, nemlig sådan at kvinder som spiser hormoner sjældnere får tyktarmskræft, end dem der ikke får hormoner.

Alternativer til hormonbehandling
Der findes kvinder, som af en eller anden grund ikke vil eller må få hormoner, men som stadigvæk har behov for hjælp p.g.a. voldsomme hedestigninger og svedeture. For disse kvinder kan der være hjælp at hente i følgende midler:

Angelika®
Melbrosia®
Remifemin®
Tofu-pill®
Catapresan®

De første er naturpræparater, som hjælper en del kvinder, det sidste er et blodtryksmiddel, som i en lille dosis hjælper på hedestigninger. Der findes mange flere.

Behandling/forebyggelse af osteoporose
Østrogen virker hæmmende på knoglenedbrydningen og er en god og billig behandling, men bør ikke alene bruges til forebyggelse af knogleskørhed. Der findes en del andre præparater på markedet. Et af de nyere midler er Evista®(Raloxifen), som virker som hormoner på hjerte-kar og på knoglene, men som ikke virker på bryst og livmoder (snarere modsat østrogen).

Andre midler er bisfosfonaterne (Didronate® og Fosamax®), som hæmmer de celler, der forårsager knoglenedbrydningen. Disse er dog væsentligt dyrere end hormoner og skal (gælder for bisfosfonaterne) tages på fastende hjerte – og nogle får bivirkninger i form af kvalme. Bisfosfonater kan også gives til mænd.

Såvel bisfosfonater som Raloxifen er kun registreret til behandling af knogleskørhed, ikke til forebyggelse. Dette betyder, at man skal have foretaget en knoglescanning, helst af rygsøjle og hofter og man får kun tilskud til medicinen, hvis knoglescanningen viser knogleskørhed.

Kalk (calcium) og vitamin D findes i kombinations bruse/tygge-tabletter. Anbefalet dosis for såvel kvinder efter overgangsalderen, som mænd er 1000 mg kalk samt 10-20 ug (400-800 IE) D-vitamin. Hos plejehjemspatienter kan behandling med kalk og vitamin D, i kombination med en lille dosis østrogen (og hoftebeskyttere), forhindre en betragtelig del af de knoglebrud, som sker hos gamle kvinder.

Et helt nyt stof; Forsteo®(Teriparatide) er lige registreret til brug ved svær knogleskørhed. Det skal gives som daglige sprøjter og er ganske dyrt.

Konklusion
Hvis man  kort og kontant skal sammenfatte, hvad en kvinde i overgangsalderen er, kan det nemmest gøres ved at citere Anne Marie Helger:
“Et rendezvouz med en selvkanoniseret, opreklameret, førtidskremeret, krakeleret, krøllet, knogleskør, knastørklimakteriummakrel”.

Færre tager hormoner mod overgangsalder
På grund af risikoen for brystkræft og blodpropper tager færre kvinder i overgangsalderen hormoner. Siden 2002, hvor forbruget af hormoner var meget højt, er salget faldet med 21 procent ifølge Lægemiddelstyrelsens seneste opgørelse. Dengang viste en amerikansk undersøgelse, at hormonpræparater forøger risikoen for hjerte-kar-sygdomme. Siden har en engelsk undersøgelse vist, at risikoen for brystkræft er større, end man hidtil har troet. Overlæge, dr.med. Iben Holten fra Kræftens Bekæmpelse mener, at kvinder bør lade hormonerne ligge, medmindre de har en rigtig god grund til at tage dem. Formand for Praktiserende Lægers Organisation Micha-el Dupont siger, at kvinder, der har taget hormoner i længere tid, bør få tilbudt en brystundersøgelse og eventuelt en henvisning til en mammografi.
Organisationens holdning er, at de praktiserende læger kun skal udskrive hormoner til svære gener i forbindelse med overgangsalderen, og kun i seks måneder, siger Michael Dupont.
Kilde: Politiken

Antallet af brystkræfttilfælde stiger i Danmark
Mere end 4.000 fik diagnosen i 2002, hvilket er en stigning på knap 1.000 tilfælde på ti år. “Vi er blevet vældig gode til at behandle brystkræft og til at stille diagnosen. Men vi ved for lidt om årsagerne til brystkræft til, at vi for alvor kan sætte ind med forebyggelse,” siger overlæge og afdelingschef i Kræftens Bekæmpelse Hans Storm. Dødeligheden er faldende som følge af den tidligere og bedre behandling. Medvirkende årsager kan være stigende hormonpåvirkning. Mange kvinder har blandt andet en længere naturlig hormonpåvirkning, på grund af tidlig menstruation, sen overgangsalder og sene børnefødsler. Også antallet af andre kræftformer er i stigning i Danmark, og det er dels på grund af det stigende antal ældre. De fleste kræfttilfælde sker hos folk over 60 år.
Kilde: Ritzau